醫改會：醫療傷害
1年8萬件記者洪淑惠
/台北報導救人救命的醫療裡藏了多少疏失和錯誤？台灣醫療改革基金會引用長庚大學醫務管理系教授楊秀儀所作的研究指出，以美國哈佛大學的研究推估，台灣一年約有八萬件醫療傷害，其中有兩萬件源於醫療過失；但病患提出的醫療糾紛案只有五千件，進入司法程序的更僅有三百件。
楊秀儀的研究指出，從以上的數字可以看到，當前呈現的醫療糾紛只是方冰山的一角，不僅病人看病就醫面對的不安全性極高，醫療給付體系也面臨龐大的醫療糾紛風險。
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2002/11/30 聯合晚報】醫療過失傷害
每年逾20000人次記者楊美珍／報導
昨天一名護士打錯針，造成新生兒一死六傷，引起社會震驚；事實上，打錯針劑、輸錯血、診斷錯誤、集體感染等過失致死的醫療傷害時有所聞，北城醫院事件只是冰山一角。學者推估，，台灣每年約有兩萬多人次的醫療過失傷害發生，上醫院看病的危險性不遜於在高速公路上發生意外。
長庚大學醫務管理系助理教授楊秀儀指出，核能、飛航和醫療，都是一犯錯就會帶來很大傷害的場域，核安、飛安均小心翼翼，只有醫療安全的管控最差。她呼籲國內醫療機構應有安全管控概念，不容許犯錯，更重要是，我國應如美國、日本般全面推動「病患安全運動」，也就是以錯誤通報為核心概念，打破沈默文化，讓醫院天天上演的醫療錯誤，不再密而不宣，應建立好通報系統，找出錯誤背後的制度性疏失，落實改善。
醫界人士不諱言地說，醫療錯誤天天都在上演，只是傷害結果大小而己，小如誤把維他命當成胃藥，病人入口後，傷害不大，病患也不知情去抗議。嚴重則如昨天發生的北城錯打疫苗事件，一死六傷。該起事件也是從七年前台北榮總發生一起因儀器消毒不完全而感染虐疾，造成四名病患死亡、一名住院醫師自殺身亡至今，國內最嚴重的醫療過失傷害。
醫療傷害的盛行率有多嚴重，國內沒有確實數據可以攤在陽光下，不過，美國哈佛大學的研究發現，美國醫療傷害發生率 3％，其中，過失比率占二成八，也就是說每三點五七件醫療傷害就有一件是人員疏失所致，國內的可能更糟。楊秀儀以哈佛研究推估，國內一年約有八萬多人次受到醫療傷害，其中，兩萬多人次為醫療過失所致。
哈佛的研究也強調，當代醫療並非如大眾所預期般安全；相反地，每天在醫院所發生醫療傷害事件不遜於高速公路上的意外事件；病人所提出的醫療糾紛訴訟和龐大的傷害件事相比，只不過是冰山一角。
醫療改革基金會副執行長曾敏傑提醒民眾，不要以為走進醫院，就把健康和生命全交給醫、護人員，應該多與醫護人員溝通，此舉也是要提醒醫護人員再確認，對雙方都有好處。
台大醫學院長陳定信認為，此事件凸顯出醫護人員基本訓練出了問題，應該多加強，雖然人都會犯錯，但必須減少犯錯的機率，他也經常提醒學生，犯錯也許不是故意的，但醫護人員一旦出錯，代價相當高。
「逝者已矣！」醫改會執行長劉梅君說，期許在此次令人悲慟的事件發生後，醫療院所若再有任何醫療過失傷害，不要隱瞞，應勇於面對，並進行檢討，建立醫護人員不易犯錯的環境和制度；也期待衛生署、醫界不要再對醫療疏失諱莫如深，能夠公開檢視過往與現在眾多醫療疏失案件，從中記取教訓改善之，如此才能達到民眾、醫界、政府三贏之結果。
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2002/11/30 民生報】用藥失誤
醫界X檔案記者楊美珍、薛桂文／報導
由於台北縣土城北城醫院護理人員把肌肉鬆弛劑誤當Ｂ型肝炎疫苗施打，造成
7名嬰兒1死6送醫，震驚社會。其實，用藥失誤情況幾乎天天發生，據估計，一家醫學中心每天可能就有40筆相關錯誤，專家呼籲，國內亟待建立用藥失誤的通報系統，加強防範，才能避免不幸一再重演。所謂用藥失誤，是指所有可預防的人為用藥錯誤，可能是醫師拼錯藥名、藥師調錯劑、或護理人員給錯藥、病人看錯用藥方式等；據估計，美國醫院內每年因此死亡者，相當於摔掉
2架波音七四七飛機的受害人數，十分驚人。國內雖無類似統計，但台北和信醫院藥劑科主任陳昭姿表示，該院曾統計用藥失誤事件，給藥錯誤率達千分之二，這包括藥名或用藥方式不清楚、醫院沒有醫師開的藥、用藥不符健保規定、藥名、品項錯誤等，幸經及早發現，才未造成傷害。
以國內醫學中心每天平均開出
5千張處方箋，而每張處方平均使用4種藥品來推估，大醫院每天可能就有40種用藥發生錯誤。不過，在醫院「家醜不外揚」的心態下，這些失誤多半被掩蓋、或以賠償病家了事，很少被認真檢討。事實上，據了解，國內就曾有醫師把應採肌肉注射（
IM）的藥，筆誤為靜脈注射（IV），護理人員也因缺乏經驗未發現，導致病人死亡；還有婦女接受人工生殖，本該使用荷爾蒙，醫師卻給成肌肉鬆弛劑，讓病人枉送性命；另有醫院把降血糖藥誤當胃藥，病患用後竟成植物人，嚴重案例屢見不鮮。台北新光醫院藥劑科主任王春玉指出，要減少用藥失誤，醫院可避免購買藥名、包裝類似的藥物，以防誤認，也可加強電腦系統設計，一旦用藥指令出錯即發出警告，同時加強藥品進出使用登記、交班查核及人員教育訓練等。不過更重要的是，仿效美國等建立用藥失誤通報系統，蒐集錯誤、作為殷鑑，讓有類似疏忽的醫院警惕，也可提醒主管機關加強要求規範。
國內藥界在去年已成立自發性通報系統，由「林明芳教授臨床藥學發展基金會」負責，但無強制性。專家認為，通報系統宜由政府設置，防範重於究責，以鼓勵醫院通報，同時在醫院評鑑中加入用藥失誤通報項目，才能保障民眾用藥安全。
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2002/11/30 民生報】衛署通令
打針切記：三讀五對記者潘彥妃、凌珮君／台北報導
為避免誤打疫苗的悲劇再發生，衛生署疾病管制局昨天立即通函全國各縣市衛生局，要求全面查核轄內所有預防接種合約醫院診所疫苗的冷儲、管理、與使用情形，接種前一定要遵守「三讀五對」原則。
疾病管制局表示，醫院對疫苗都應該使用專用冰箱保存，以與其他藥品分別，並監控冷儲溫度；各項疫苗均應明確標示疫苗名稱、劑型、有效期限及廠牌，以利使用者辨識。
另外，醫護人員接種疫苗前應遵守取用、準備、接種前「三讀五對」原則。接種前有三大事項要核對：檢查個案預防接種紀錄表，核對其出生日期、年齡、姓名，確立本次應接種疫苗類別及接種禁忌查詢；準備疫苗時，應核對疫苗名稱、效期、使用劑量及正確稀釋液；接種前，再次核對個案姓名、年齡、疫苗類別、接種途徑和劑量。
所謂三讀，即從藥（冰）櫃取藥時要一讀藥名；以針筒抽取藥物時要二讀；對病人注射或予服用時，要三讀。
「五對」是要對照病人姓名、病歷號碼、藥物劑量、給藥方式（如塞劑不可口服）、給藥時間等五項。
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2002/11/30 聯合報】29
日晚北城又出意外 產婦失血不治記者許聲胤、李玉梅、陳燕模／台北縣報導
台北縣北城婦幼醫院昨晚又傳意外，一名產婦在剖腹產後因失血過多，轉送亞東醫院急救，晚上十點宣告不治。另外，土城市民陳志祥昨天也出面指稱，他的兒子七月間在北城醫院出生，因不明原因成了半植物人，認為北城醫院有疏失。
昨晚死亡的產婦是黃齡儀，她的家屬指出，黃女昨天早上到北城婦幼醫院剖腹產，早上八時十五分打麻醉針，即待在手術室內，一直到下午三時廿六分才進行剖腹產，孩子相當健康，但醫師說產婦羊水栓塞、內出血，情況不佳，必須轉院。
家屬指出，他們發現狀況不對，每小時都問一次，但北城醫院表示會安排轉院，卻直到晚間七時才轉院到亞東醫院。到達亞東醫院時，產婦已呈休克，晚上十時醫師宣布急救無效。
家屬認為北城婦幼醫院昨天早上發生打錯針的致死案件，導致醫院無暇照顧產婦，才會發生憾事。
另外，土城市民陳志祥昨天指控說，他太太今年七月在北城醫院產下男嬰，三天後原本要接回家，醫院說要多留二天注射Ｂ型肝炎疫苗，到第六天醫院通知說他的兒子有發抖、抽搐情形，他立即把兒子轉送永和耕莘醫院，二個月後轉到台大醫院，目前有如半植物人，令他夫妻痛苦萬分。
北城醫院人員說，早已向陳志祥夫妻說明他們的男嬰罹患先天性疾病，只是陳志祥夫妻無法接受，北城醫院如有責任，一定會負責到底。
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2002/11/30 聯合報】評論
諸君請看以上報導 , 在台灣的西醫有多可怕的醫療缺失 , 而台灣的衛生署又一直支持西醫 , 一旦發生了意外 , 就拿小護士來處罰 , 希望以此來彌補平息民怨 , 實際上失職人員比比皆是 , 真要追究起來不知道有多少醫事人員應該要吊消執照呢?
美國一樣可怕 , 有時更比台灣嚴重 , 絕大多數的糾紛都私下擺平 , 還有更多的病人已經受到傷害時自己都不知道 , 之所以會如此 , 終究其因 , 是醫療人員的基本觀念有問題 , 如果把病患當成自己家人 , 愛心的照顧 , 那麼過失就可以減少到最輕了 , 因此急功好利的社會就會有較多的醫療過失 , 充滿愛心的社會就會減少醫療疏失了 .